Николай Коротаев
Москва, Россия
Вначале немного истории и теории. Физические повреждения и раны (греч. тranma) встречаются значительно реже, чем заболевания. Существовавший в Советском Союзе медицинский статистический учёт однако отводил травмам 2-е место среди причин инвалидности. Травмы делились на бытовые, производственные, дорожно–транспортные, уличные, сельскохозяйственные… Короче — разные. И лишь шестое место в этом печальном списке по частоте зарегистрированных случаев, требующих неотложной помощи, занимали спортивные травмы.
Общая структура травматизма в стране на начало восьмидесятых годов выглядела примерно так:
- ушибы и растяжения — 53,8%
- ранения мягких тканей — 19,5%
- переломы костей — 13,1%
- вывихи — 0.5%
- ожоги — 5,9%
- прочие повреждения — 7,2%
При оказании помощи выделялось 3 этапа:
- Неотложные меры, проводимые чаще в форме самостоятельной и взаимопомощи.
- Транспортировка пострадавших.
- Профессиональная медицинская помощь в амбулаторно–поликлинических или стационарных условиях.
Объём первичной помощи по данным той же статистики включал:
- наложение повязок — 81,7%
- медикаментозную терапию — 15,9%
- иммобилизацию травмированных участков тела — 2,2%
- остановку кровотечений — 0,2%
В случаях тяжёлых травм у пострадавших развивался травматический шок, проявлявшийся нарушениями сознания, дыхания и гемодинамики. В ряде случаев он приводил к осложнениям — токсикозам и психозам.
Травматические токсикозы были связаны с острым расстройством кровообращения из-за повреждений тканей и внутренних органов с сопровождающим их угнетением центральной нервной системы, учащением пульса, частоты дыхания и снижением артериального давления. В кровеносное русло поступали продукты разрушения клеток тканей на фоне происходящих спазмов, парезов и стазов в мелких сосудах. Далее следовало ожидать нарушений свёртываемости крови и возникновения тромбогеморрагических осложнений.
Вероятность тяжёлых травм в спорте значительно меньше, чем в условиях дорожно–транспортных происшествий или на полях боевых действий, и они преимущественно лёгкие. Врач, дежурящий на соревнованиях в оборудованном медпункте, достаточно подготовлен к необходимым мероприятиям первого этапа. Его действия могут существенно повлиять на исход травмы. В процессе оказания помощи он проводит мониторинг — это понятие отличается от простого наблюдения тем, что включает в себя также расследование случившегося и его начальное исправление. В ходе мониторинга врач совершает несколько следующих друг за другом логических операций, отражаемых его поведением, речью и лечебными манипуляциями.
В медицинском мониторинге можно выделить 6 условных фрагментов, в каждом из которых врачу надо дать ответы по меньшей мере на 4 вопроса.
Первый фрагмент мониторинга — начальное восприятие травмы. Включает в себя следующие вопросы:
- Какова угроза жизни?
- Какие меры помощи первичны?
- Оказывать помощь самостоятельно или вызывать бригаду поддержки?
- Сколько времени потребуется для оказания квалифицированной помощи?
Ответы на подобные вопросы желательно давать самому себе, не затратив более 30 секунд. К этому времени нужно уже завершить первичный осмотр и оценку внешних обстоятельств. При столкновении с лёгкими травмами не надо относиться к ним «спустя рукава». Старое правило медицины гласит: «Лёгких травм не бывает. Любая из них, начиная от царапины на кисти до потёртости на ноге, требует максимального внимания и оптимальных оперативных действий».
Второй фрагмент мониторинга — избрание тактики оказания помощи. Необходимо ответить на следующие 4 вопроса:
- Важнее молчание или активное речевое общение с пострадавшим?
- Что избрать для начального местного лечения — холод или тепло?
- Прибегать к обезболиванию с помощью массажа или акупунктурных игл?
- Использовать таблетки или инъекции? Какие?
На эти ответы необходимо отводить не более 1–1,5 минут. Действия в этот период определяются ситуацией и опытом врача.
Третий фрагмент мониторинга — уточнение диагноза. Вопросы:
- Какова степень повреждения тканей и биомеханика травмы?
- Какие меры, асептики и антисептики следует применить?
- Как меняется характер боли?
- Какую форму фиксации пострадавшего сегмента тела избрать?
Ответы на данные вопросы нужно получить за 2–3 минуты, одновременно уточнив адекватность психической сферы пострадавшего.
Итак, предварительный диагноз поставлен, пациент «пришёл в себя», необходимые меры первой помощи осуществляются.
Четвёртый фрагмент мониторинга — стратегическое решение. Пациент (в которого к этому времени превращается пострадавший) получает от врача ответы на вопросы:
- Когда начинать активное движение в повреждённом сегменте тела?
- Что делать при сохраняющейся боли?
- На что обратить особое внимание?
- Когда явиться повторно или к кому обратиться для дальнейшего лечения?
Этот период может затянуться на 5–7 минут, определяясь особенностями травмы и психики пострадавшего.
Пятый фрагмент мониторинга — внутренний анализ происшедшего. Врач задаёт вопросы самому себе:
- Точен ли диагноз?
- Нужны ли дополнительные исследования и какие?
- Какую тактику восстановительного лечения следует избрать в данном случае?
- Каков прогноз для полного восстановления?
К этому времени при лёгкой травме и даже травме средней степени тяжести пациент успокаивается и в большинстве случаев готов к продолжению разговора с врачом.
Я допускаю, что случайных травм не бывает. За ними стоит большой состав кармических зависимостей и недоработок. Всё происшедшее — запрограммировано, и на тонком плане происходило раньше, чем в физическом трёхмерном пространстве. Остаётся выявить предшествовавшие ей факторы.
Шестой фрагмент мониторинга — анализ причин травмы. Вместе с пациентом уточняем:
- Почему так случилась? Какие был предпосылки для возникновения травмы?
- Внешние или внутренние причины пациент считает главными?
- Случалось ли с ним подобное ранее и каковы были причины?
- Какова вероятность повторной травмы и что надо предпринять для её профилактики?
В своей богатой практике на встречи с разного рода травмами мне часто приходилось вести пациентов от момента внезапного повреждения до их полного выздоровления. Также возможности особенно часто предоставлялись во время сопровождения больших цирковых трупп в долгих зарубежных поездках.
Я имел возможность провести сравнительный анализ травматизма в цирковых программах, сопровождавшихся другими врачами «Союзгосцирка» или оставшимся лишь с врачами–ветеринарами. Обыкновенно к 3–5 месяцу гастролей число травм увеличивалось и возникали тяжёлые травмы. Во всех моих программах число травм к концу гастролей сокращалось до минимума и тяжёлых не было. Пожалуй, одной из причин этого следовало назвать внимание к пятому и шестому фрагменту мониторинга, что позволяло и артисту, и врачу совершить «внутреннюю работу на тонком плане».
… Однажды, когда наша цирковая программа гастролировала в Сингапуре, группа артистов–активистов, радеющих за морально–нравственное содержание коллектива (она образовывалась в начале любого длительного турне) сочла нужным поставить перед руководителем поездки М.М. Запашным вопрос о несоответствии врача канонам официальной медицины («не носит белый халат, не ведёт приём в положенном месте, не рекомендует дополнительных исследований у местных светил медицины, ведёт себя слишком вольно, отлучаясь за пределы цирка и общаясь с неизвестными людьми, и так далее»). Запашный сказал: «Тихо! Врач наш делает свой номер, по сложности не уступающий вашему». Незадолго до этого мы уже прошли с ним разбор пары травм, случившихся у артистов, и даже получили ясные ответы на вопросы всех фрагментов мониторинга.
Действительно, «сложность номера» спортивного врача может определяться не только умением выполнять формальные рекомендации учебных пособий, но и собственным алгоритмом действий, основанном на опыте, интуиции и дополнительных знаниях, приближающихся к миру боевых искусств.